Cùng với đó, Bộ Y tế bãi bỏ Phụ lục 5 – danh mục mã xăng, dầu ban hành kèm theo Quyết định số 824/QĐ-BYT ngày 15/02/2023, cũng như Phụ lục 5 danh mục mã đối tượng đến khám, chữa bệnh ban hành theo Quyết định số 2010/QĐ-BYT ngày 19/6/2025. Hai phụ lục này từng được sử dụng tạm thời để phục vụ công tác gửi dữ liệu chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
Trường hợp từ ngày 01/7/2025 đến ngày 17/10/2025, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã áp dụng mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh khác với quy định tại Quyết định này được thực hiện việc trích xuất lại dữ liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT và gửi lại hồ sơ thay thế lên Cổng tiếp nhận dữ liệu của cơ quan BHXH theo mã quy định tại Quyết định này bảo đảm cùng phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người tham gia BHYT theo quy định.
BHXH Việt Nam (thuộc Bộ Tài chính) sẽ tiếp nhận lại toàn bộ dữ liệu điện tử từ các cơ sở khám, chữa bệnh nhằm bảo đảm đồng bộ, thống nhất dữ liệu trên phạm vi toàn quốc.
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện trích xuất và gửi lại hồ sơ thay thế, cơ quan BHXH thực hiện giám định theo mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã sử dụng nhưng phải cùng phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Quyết định này.
Trong thời hạn chuyển tiếp từ ngày ban hành Quyết định này đến hết ngày 31/12/2025, trường hợp áp dụng mã theo quy định tại Quyết định này có khó khăn, vướng mắc do nguyên nhân khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện việc trích xuất lại dữ liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT và gửi lại hồ sơ thay thế lên Cổng tiếp nhận dữ liệu của cơ quan BHXH theo mã quy định lại Quyết định này và bảo đảm đúng phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người tham gia BHYT theo quy định.
BHXH Việt Nam thuộc Bộ Tài chính thực hiện tiếp nhận lại dữ liệu điện tử của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để bảo đảm chính xác, đồng bộ, thống nhất dữ liệu chung trong toàn quốc.
Bộ Y tế cũng lưu ý, mã đối tượng đến khám, chữa bệnh sẽ do cơ sở khám, chữa bệnh xác định sau khi người bệnh kết thúc khám hoặc điều trị, trước khi gửi dữ liệu điện tử (định dạng XML) lên Cổng tiếp nhận của cơ quan BHXH.
Trường hợp một người bệnh có thể áp dụng nhiều hơn một mã đối tượng, cơ sở y tế cần chọn mã theo thứ tự ưu tiên từ trên xuống dưới theo danh mục quy định của Bộ Y tế.
|
STT |
MA_DOITUONG_ KCB |
Trường hợp |
Quy định |
MUC_HUONG |
|
|
1 |
1.1 |
Đến khám chữa bệnh đúng cơ sở khám chữa bệnh nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu (Trừ trường hợp quy định tại mã 1.2) |
|
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
2 |
1.2 |
Đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu bao gồm trạm y tế, cơ sở khám chữa bệnh y học gia đình, trạm y tế quân - dân y, trung tâm y tế huyện (trung tâm y tế khu vực từ 01/7/2025) được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám, y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức được tổ chức dưới hình thức trạm y tế hoặc phòng khám, cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu trong quân đội, công an (Bao gồm cả trường hợp đến đúng cơ sở khám chữa bệnh nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu) |
- Điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT - Điểm c khoản 4 Điều 22 Luật BHYT - Điều 3 Thông tư số 01/2025/TT-BYT |
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi (không phụ thuộc mức hưởng trên thẻ BHYT) |
|
|
3 |
1.3 |
Đến khám chữa bệnh có phiếu chuyển cơ sở khám chữa bệnh (Bao gồm Phiếu chuyển cơ sở khám chữa bệnh có giá trị 1 năm) |
Điều 9, Điều 10 Thông tư số 01/2025/TT-BYT |
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
4 |
1.4 |
Trường hợp khám chữa bệnh khi thay đổi nơi lưu trú, nơi cư trú theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 01/2025/TT-BYT |
- Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT - Điều 4 Thông tư số 01/2025/TT-BYT |
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
5 |
1.5 |
Đến khám chữa bệnh theo phiếu hẹn khám lại theo quy định tại Điều 11 Thông tư số 01/2025/TT-BYT |
Điều 11 Thông tư số 01/2025/TT-BYT |
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
6 |
1.6 |
Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể |
Khoản 4 Điều 37 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP |
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
7 |
1.7 |
Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra |
Khoản 2 Điều 37 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP |
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
8 |
1.11 |
Tự đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu còn lại không thuộc mã 1.2 |
Điểm c khoản 4 Điều 22 Luật BHYT |
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
9 |
1.12 |
Tự đến khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản (trừ trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương) |
Khoản 1 Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP |
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
10 |
1.13 |
Tự đến khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 - 70 điểm (trừ trường hợp các bệnh thuộc Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT) |
Khoản 2 Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP |
- Từ ngày 01/01/2025 - 30/6/2026: Không được hưởng BHYT - Từ ngày 01/7/2026: 50% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
11 |
1.14 |
Tự đến khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương (trừ trường hợp các bệnh thuộc Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT) |
Khoản 3 Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP |
- Từ ngày 01/01/2025 - 30/6/2026: Không được hưởng BHYT - Từ ngày 01/7/2026: 50% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
12 |
1.15 |
Tự đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản |
Điểm d khoản 4 Điều 22 Luật BHYT |
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
13 |
1.16 |
Tự đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đối với các bệnh thuộc Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT |
- Điểm a khoản 4 Điều 22 Luật BHYT - Điểm b khoản 1 Điều 5 Thông tư số 01/2025/TT-BYT |
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
14 |
1.17 |
Tự đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu đối với các bệnh thuộc Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT |
- Điểm a khoản 4 Điều 22 Luật BHYT - Điểm a khoản 1 Điều 5 Thông tư số 01/2025/TT-BYT |
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
15 |
1.18 |
Tự đến khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh (trừ trường hợp các bệnh thuộc Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT) |
- Điểm h khoản 4 Điều 22 Luật BHYT - Khoản 4 Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP |
- Từ ngày 01/01/2025 - 30/6/2026: Không được hưởng BHYT - Từ ngày 01/7/2026: 50% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
16 |
2 |
Cấp cứu |
Khoản 5 Điều 22 Luật BHYT |
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
17 |
3.1 |
Tự đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến trung ương (trừ đối tượng quy định tại mã 1.17) |
Điểm g khoản 4 Điều 22 Luật BHYT |
- 40% chi phí khám chữa bệnh nội trú theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng - 0% chi phí khám chữa bệnh ngoại trú |
|
|
18 |
3.2 |
Tự đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh (trừ đối tượng quy định tại mã 1.17) |
Điểm h khoản 4 Điều 22 Luật BHYT |
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
Bổ sung |
|
19 |
3.3 |
Tự đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện |
Điểm đ khoản 4 Điều 22 Luật BHYT |
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
20 |
3.6 |
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu |
Điểm b khoản 4 Điều 22 Luật BHYT |
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
21 |
7 |
Lĩnh thuốc theo giấy hẹn (chỉ lĩnh thuốc, không khám bệnh) trong trường hợp dịch bệnh nhóm A hoặc trường hợp bất khả kháng |
|
100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng |
|
|
23 |
7.2 |
Người bệnh ủy quyền cho người khác đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lĩnh thuốc |
- Khoản 1 Điều 15 Thông tư số 37/2024/TT-BYT - Điểm a khoản 4 Điều 9 Thông tư 26/2025/TT-BYT |
|
|
|
24 |
7.3 |
Người bệnh đến lĩnh thuốc tại cơ sở khám chữa bệnh khác mà không thể đến được cơ sở KCB nơi cấp giấy hẹn. Cơ sở khám chữa bệnh nơi cấp giấy hẹn chuyển thuốc cho cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh đến lĩnh thuốc (Chỉ áp dụng trong trường hợp dịch bệnh nhóm A) |
Khoản 1 Điều 15 Thông tư số 37/2024/TT-BYT |
|
|
|
25 |
7.4 |
Cơ sở khám chữa bệnh chuyển thuốc đến cho người bệnh (Chỉ áp dụng trong trường hợp dịch bệnh nhóm A) |
Khoản 1 Điều 15 Thông tư số 37/2024/TT-BYT |
|
|
|
26 |
8 |
Thu hồi đề nghị thanh toán |
|
|
|
|
27 |
9 |
Người bệnh không khám chữa bệnh BHYT |
|
0% |
|
|
28 |
10 |
Người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh để lĩnh thuốc theo giấy hẹn (chỉ lĩnh thuốc, không khám bệnh, trừ trường hợp quy định tại mã 7) |
|
Phạm vi quyền lợi, mức hưởng tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể |
